Brilique 90mg Filmomh Tabl 56 X 90mg

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Kans op bloedingen Het gebruik van ticagrelor bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen dient te worden afgewogen tegen de voordelen van de preventie van atherotrombotische voorvallen (zie rubriek 4.8 en 5.1). Indien klinisch geïndiceerd, dient Brilique met de nodige voorzichtigheid te worden gebruikt bij de volgende patiëntengroepen: • patiënten met een verhoogd risico op bloedingen (bijvoorbeeld ten gevolge van recent trauma, recente chirurgie, stollingsstoornissen, bestaande of recente gastro-intestinale bloeding) of met een verhoogd risico op trauma. Het gebruik van ticagrelor is gecontra-indiceerd bij patiënten met actieve pathologische bloedingen, bij patiënten met een voorgeschiedenis van intracraniale bloedingen en bij patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie (zie rubriek 4.3). • patiënten die gelijktijdig worden behandeld met geneesmiddelen die het risico op bloedingen kunnen verhogen (bijvoorbeeld niet steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAIDs), orale anticoagulantia en/of fibrinolytica) 24 uur voorafgaand aan de toediening van ticagrelor. In twee gerandomiseerde gecontroleerde studies (TICO en TWILIGHT) bij patiënten met ACS die een PCI-procedure met een geneesmiddel-afgevende stent hebben ondergaan, is aangetoond dat stopzetting van ASA na drie maanden dubbele plaatjesaggregatieremmende behandeling met ticagrelor en ASA (DAPT, dual antiplatelet therapy) en voortzetting van de behandeling met ticagrelor als enkelvoudige plaatjesaggregatieremmende behandeling (SAPT, single antiplatelet therapy) gedurende respectievelijk 9 en 12 maanden, het risico op bloedingen verlaagt zonder waargenomen toename van het risico op ernstige cardiovasculaire voorvallen (MACE) in vergelijking met het voortzetten van dubbele plaatjesaggregatieremmende behandeling (DAPT). De beslissing om ASA na 3 maanden te stoppen en de behandeling met ticagrelor als enkelvoudige plaatjesaggregatieremmende behandeling gedurende 9 maanden voort te zetten bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen, moet gebaseerd zijn op klinisch oordeel, waarbij het risico op bloedingen versus het risico op trombotische voorvallen wordt overwogen (zie rubriek 4.2). Bij gezonde vrijwilligers nam het plaatjesremmend effect van ticagrelor niet af door plaatjestransfusie en een klinisch voordeel hiervan is onwaarschijnlijk bij patiënten met bloedingen. Aangezien gelijktijdige toediening van ticagrelor met desmopressine de (gestandaardiseerde) bloedingstijd niet deed afnemen, is het onwaarschijnlijk dat desmopressine effectief is bij de behandeling van klinische bloedingen (zie rubriek 4.5). Behandeling met antifibrinolytica (aminocapronzuur of tranexaminezuur) en/of behandeling met recombinant factor VIIa kan de hemostase mogelijk verbeteren. De behandeling met ticagrelor kan worden hervat nadat de oorzaak van de bloeding is geïdentificeerd en onder controle is. Chirurgie Patiënten dienen te worden geïnstrueerd dat zij (tand-)artsen informeren dat zij ticagrelor gebruiken, voordat enige chirurgische ingreep wordt ingeroosterd of voordat een nieuw geneesmiddel wordt gebruikt. De PLATO studie laat zien dat patiënten die CABG (coronary artery bypass grafting) ondergaan vaker een bloeding krijgen met ticagrelor dan met clopidogrel wanneer de therapie 1 dag voor de ingreep wordt gestopt. Wanneer de therapie twee of meer dagen voor de ingreep wordt gestopt, komen ernstige bloedingen even vaak voor met Brilique als met clopidogrel (zie rubriek 4.8). Wanneer een patiënt electieve chirurgie moet ondergaan, waarbij het plaatjesaggregatieremmend effect niet gewenst is, dan dient de behandeling met ticagrelor 5 dagen voorafgaand aan de chirurgische ingreep te worden gestopt (zie rubriek 5.1). Patiënten met een doorgemaakte ischemische beroerte ACS-patiënten met een doorgemaakte ischemische beroerte kunnen behandeld worden met ticagrelor gedurende een periode tot 12 maanden (PLATO studie). In de PEGASUS studie werden geen patiënten ingesloten met een voorgeschiedenis van MI en een doorgemaakte ischemische beroerte. Daarom, wordt een behandeling langer dan een jaar voor deze patiënten afgeraden. Verminderde leverfunctie Het gebruik van ticagrelor is gecontra-indiceerd bij patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie (zie rubriek 4.2 en 4.3). De ervaring met ticagrelor bij patiënten met een matig verminderde leverfunctie is beperkt, daarom wordt de nodige voorzichtigheid geadviseerd bij deze patiënten (zie rubriek 4.2 en 5.2). Patiënten met een verhoogd risico op bradycardie Holter ECG controle heeft een verhoogde frequentie laten zien van voornamelijk asymptomatische ventriculaire pauzes tijdens behandeling met ticagrelor in vergelijking met clopidogrel. Patiënten met een verhoogd risico op bradycardie (bijvoorbeeld patiënten zonder pacemaker met sick sinus syndroom, 2e of 3e graad AV-block of bradycardie gerelateerde syncope) zijn uitgesloten van de hoofdstudies naar de veiligheid en werkzaamheid van ticagrelor. Om deze reden is er beperkte klinische ervaring opgedaan bij deze patiënten en dient voorzichtigheid in acht genomen te worden (zie rubriek 5.1). Bovendien dient ticagrelor met voorzichtigheid te worden gebruikt in combinatie met geneesmiddelen die bradycardie veroorzaken. Tijdens de PLATO studie zijn echter geen klinisch relevante bijwerkingen waargenomen bij gelijktijdig gebruik met middelen die bradycardie veroorzaken (bijvoorbeeld 96% bètablokkers, 33% calciumkanaalblokkers diltiazem en verapamil en 4% digoxine) (zie rubriek 4.5). Tijdens de Holter substudie in PLATO, werden gedurende de acute fase van het acuut coronair syndroom (ACS) vaker ventriculaire pauzes ≥ 3 seconden waargenomen bij ticagrelor-patiënten dan bij clopidogrel-patiënten. De toename van deze ventriculaire pauzes met ticagrelor was groter bij patiënten met chronisch hartfalen (CHF) dan bij de gehele studiepopulatie tijdens de acute fase van ACS, met de uitzondering van 1 maand met ticagrelor of in vergelijking met clopidogrel. Er werden in deze patiëntenpopulatie geen ongewenste klinische gevolgen waargenomen van deze onbalans (inclusief syncope of het inbrengen van een pacemaker) (zie rubriek 5.1). Bradyaritmische gebeurtenissen en AV-bloks zijn gemeld in de postmarketingsetting bij patiënten die ticagrelor gebruiken (zie rubriek 4.8), voornamelijk bij patiënten met ACS, bij wie cardiale ischemie en gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de hartslag verlagen of de hartgeleiding beïnvloeden, mogelijke verstorende variabelen zijn. De klinische toestand van de patiënt en de bijkomende medicatie moeten worden beoordeeld als mogelijke oorzaken voordat de behandeling wordt aangepast. Dyspneu Dyspneu wordt waargenomen bij patiënten die worden behandeld met ticagrelor. Dyspneu is veelal mild tot matig in intensiteit en van voorbijgaande aard zonder dat hiervoor de behandeling hoeft te worden onderbroken. Patiënten met astma/COPD hebben mogelijk een verhoogd absoluut risico op dyspneu met ticagrelor. Ticagrelor dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij astma en/of COPD patiënten. Het mechanisme is nog niet opgehelderd. Wanneer een patiënt nieuwe, verlengde of verslechterende dyspneu ontwikkelt, dient dit uitvoerig te worden onderzocht en indien nodig moet de behandeling met ticagrelor worden gestopt. Zie rubriek 4.8 voor aanvullende details. Centrale slaapapneu Centrale slaapapneu inclusief Cheyne-Stokes-ademhaling is gemeld in de postmarketingsetting bij patiënten die ticagrelor gebruiken. Indien centrale slaapapneu wordt vermoed, moet verdere klinische beoordeling worden overwogen. Creatinineverhogingen Creatininespiegels kunnen verhoogd zijn gedurende de behandeling met ticagrelor. Het mechanisme hiervan is nog niet opgehelderd. De nierfunctie dient routinematig te worden gecontroleerd. Bij patiënten met ACS wordt aangeraden om de nierfunctie ook een maand na aanvang van de behandeling met ticagrelor te controleren. Bijzondere aandacht is vereist bij patiënten ouder dan 75 jaar, patiënten met een matig tot ernstig verminderde nierfunctie en bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met een angiotensinereceptorblokker (ARB). Urinezuurverhogingen Hyperurikemie kan voorkomen tijdens de behandeling met ticagrelor (zie rubriek 4.8). Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met hyperurikemie in de voorgeschiedenis en bij patiënten met jicht. Uit voorzorg wordt het gebruik van ticagrelor afgeraden bij patiënten met urinezuur nefropathie. Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) is zeer zelden gemeld bij het gebruik van ticagrelor. Het wordt gekenmerkt door trombocytopenie en microangiopathische hemolytische anemie geassocieerd met ofwel neurologische bevindingen, renale dysfunctie of koorts. TTP is een mogelijk fatale toestand, die snelle behandeling, inclusief plasmaferese, vereist. Verstoring van bloedplaatjesfunctietests voor het diagnosticeren van heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) Bij de test voor heparine-geïnduceerde bloedplaatjesactivatie, de HIPA-test, die gebruikt wordt om HIT te diagnosticeren, zorgen antilichamen tegen het heparine-plaatjesfactor 4-complex in patiëntserum in de aanwezigheid van heparine voor activering van bloedplaatjes van gezonde donoren. Valsnegatieve resultaten zijn gemeld in een bloedplaatjesfunctietest (inclusief, maar mogelijk niet beperkt tot, de HIPA-test) voor HIT bij patiënten die ticagrelor hebben gekregen. Dit is gerelateerd aan remming van de P2Y12-receptor op de bloedplaatjes van de gezonde donor in de test door ticagrelor in serum/plasma van de patiënt. Informatie over gelijktijdige behandeling met ticagrelor is vereist voor interpretatie van HIT-bloedplaatjesfunctietests. Bij patiënten die HIT hebben ontwikkeld, dienen de voordelen en risico's van voortgezette behandeling met ticagrelor te worden beoordeeld, waarbij zowel de protrombotische toestand van HIT in overweging wordt genomen alsook het verhoogde risico op bloeding bij gelijktijdige behandeling met een anticoagulans en ticagrelor. Overig Tijdens de PLATO studie werd een relatie waargenomen tussen de onderhoudsdosering ASA en de relatieve werkzaamheid van ticagrelor ten opzichte van clopidogrel. Gebaseerd op deze observatie wordt het afgeraden om ticagrelor gelijktijdig te gebruiken met een hoge onderhoudsdosering ASA (>300 mg) (zie rubriek 5.1). Vroegtijdige beëindiging Vroegtijdige beëindiging van iedere plaatjesaggregatieremmende behandeling, waaronder Brilique, kan resulteren in een verhoogd risico op cardiovasculaire (CV) dood, MI of een beroerte als gevolg van de onderliggende ziekte. Daarom dient vroegtijdige beëindiging van de behandeling vermeden te worden. Natrium Brilique bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per dosis, dat wil zeggen dat het in wezen 'natriumvrij' is.

Preventie van atherotrombotische voorvallen

• In combinatie met acetylsalicylzuur
• Bij volwassen patiënten met Acuut Coronair Syndroom (instabiele angina, myocardinfarct met of zonder ST-segmentelevatie)
• Met inbegrip van medicamenteus behandelde patiënten en patiënten die een percutane coronaire interventie of coronary artery bypass grafting ondergaan

4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Ticagrelor is voornamelijk een substraat voor CYP3A4 en een lichte remmer van CYP3A4. Ticagrelor is eveneens een substraat voor P-glycoproteïne (P-gp), een zwakke P-gp remmer en verhoogt mogelijk de blootstelling aan andere P-gp substraten.

Effecten van geneesmiddelen en andere producten op ticagrelor

CYP3A4 remmers  Sterke CYP3A4 remmers – Gelijktijdig gebruik van ketoconazol en ticagrelor verhoogde de

Cmax en AUC van ticagrelor met respectievelijk een factor 2,4 en 7,3. De Cmax en AUC van de actieve metaboliet werden gereduceerd met respectievelijk 89% en 56%. Van andere sterke CYP3A4 remmers (clarithromycine, nefazodon, ritonavir en atanazavir) wordt een vergelijkbaar effect verwacht en daarom is gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4- remmers met ticagrelor gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.3).

 Matige CYP3A4 remmers- Gelijktijdig gebruik van diltiazem met ticagrelor verhoogde de Cmax van ticagrelor met 69% en de AUC met een factor 2,7. De Cmax van de actieve metaboliet nam af met 38% en de AUC bleef onveranderd. Er werd geen effect van ticagrelor waargenomen op de plasmaspiegels van diltiazem. Van andere matige CYP3A4 remmers (bijvoorbeeld amprenavir, aprepitant, erythromycine en fluconazol) wordt een vergelijkbaar effect verwacht en deze kunnen eveneens gelijktijdig worden gebruikt met ticagrelor.

 Een tweevoudige toename in blootstelling aan ticagrelor werd waargenomen na dagelijks gebruik van grote hoeveelheden grapefruitsap (3 x 200 ml). Een toename in blootstelling van dergelijke omvang wordt niet geacht klinisch relevant te zijn voor de meeste patiënten.

Bijwerkingen in tabel De volgende bijwerkingen werden waargenomen met ticagrelor na studies of zijn gemeld na het in de handel brengen (tabel 1). De bijwerkingen worden weergegeven op basis van MedDRA systeem orgaan klasse (SOK). Binnen iedere SOK worden de bijwerkingen gerangschikt op basis van frequentie en weergegeven in volgorde van afnemende ernst. De frequenties zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100 tot <1/10), soms (≥1/1000 tot <1/100), zelden (≥1/10.000 tot <1/1000), zeer zelden (<1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Tabel 1 – Bijwerkingen gerangschikt naar frequentie en Systeem Orgaan Klasse (SOK). SOK Zeer vaak Vaak Soms Onbekend Neoplasmata, benigne, maligne en niet�gespecificeerd (inclusief cysten en poliepen) Tumorbloedingen a Bloed- en lymfestelsel aandoeningen Bloedaandoening bloedingenb Trombotische trombocyto�penische purpurac Immuunsysteem�aandoeningen Overgevoeligheid inclusief angio�oedeem c Voedings en stofwisselingsstoornissen Hyperurikemied Jicht / artritis Psychische stoornissen Verwardheid Zenuwstelsel aandoeningen Duizeligheid, Syncope, Hoofdpijn Intracraniale bloedingm Oogaandoeningen Oogbloedinge Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen Vertigo Oorbloeding Hartaandoeningen Bradyaritmie, AV-blokc Bloedvat�aandoeningen Hypotensie Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinum�aandoeningen Dyspneu Ademhalingsys�teem bloedingenf Maagdarmstelsel�aandoeningen Gastro-intestinale bloedingg, Diarree, Misselijkheid, Dyspepsie, Obstipatie Retroperitoneale bloeding Huid- en onderhuid�aandoeningen Dermale of onderhuidse bloeding h, Uitslag, Jeuk Skeletspierstelsel- en bindweefsel�aandoeningen Spierbloedingeni Nier en urineweg�aandoeningen Urinewegbloe�dingenj Voortplantingsstelsel en borstaandoeningen Voortplantingsstelsel bloedingenk Onderzoeken Verhoogd creatinine in bloed d Letsels, intoxicaties en verrichtings�complicaties Postprocedurele bloeding, traumabloedingl a e.g. bloeding van blaaskanker, maagkanker, darmkanker b e.g. verhoogde neiging tot kneuzen, spontane hematomen, haemorrhagische diathesis c Geïdentificeerd tijdens post-marketing ervaring d Frequenties afgeleid uit lab waarnemingen (Urinezuur verhogingen tot > boven limiet van normaal ten opzichte van de baseline er onder of binnen het referentiebereik. Creatinine verhogingen > 50% ten opzichte van baseline). En niet de onbewerkte frequentie van bijwerkingenrapportage. e e.g. conjunctivale, retina, intraoculaire bloeding f e.g. epistaxis, hemoptoë g e.g. gingivale bloeding, rectale bloeding, maagulcer bloeding h e.g. ecchymosis, huidbloeding, petechiae i e.g. hemartrose, hematomen j e.g. hematurie, cyste bloeding k e.g. vaginaal bloedverlies, hematospermie, postmenopauzaal bloedverlies l e.g. kneuzing, trauma hematomen, trauma bloeding m i.e. spontane, procedurele of traumatische intracraniale bloeding Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Bloedingen PLATO resultaten m.b.t. bloedingen In tabel 2 wordt het totaal overzicht van het aantal bloedingen, waargenomen tijdens de PLATO studie weergegeven.

- Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de in "Samenstelling" vermelde hulpstof(fen).
- Actieve pathologische bloedingen.
- Voorgeschiedenis van intracraniale bloedingen.
- Ernstig verminderde leverfunctie.
- Gelijktijdig gebruik van ticagrelor met sterke CYP3A4 remmers (zoals bijv. ketoconazol, clarithromycine, nefazodon, ritonavir en atazanavir) is gecontra-indiceerd. Gelijktijdig gebruik kan leiden tot een aanmerkelijk verhoogde blootstelling aan ticagrelor).

Vruchtbare vrouwen Vruchtbare vrouwen dienen doeltreffende anticonceptiemaatregelen te nemen om zwangerschap te voorkomen tijdens de behandeling met ticagrelor. Zwangerschap Er is een zeer beperkte hoeveelheid gegevens beschikbaar over het gebruik van ticagrelor door zwangere vrouwen. Dierproeven hebben reproductietoxiciteit aangetoond (zie rubriek 5.3). Het gebruik van ticagrelor tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Borstvoeding Farmacodynamische/toxicologische studies met dieren hebben aangetoond dat zowel ticagrelor als de actieve metabolieten worden uitgescheiden in de moedermelk (zie rubriek 5.3). Een mogelijk risico voor de pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Er zal besloten moeten worden om dan wel te stoppen met het geven van borstvoeding, dan wel om de behandeling met ticagrelor te stoppen/niet te starten. Hierbij dient het voordeel van borstvoeding voor het kind te worden afgewogen tegen het belang van voortzetten van de therapie voor de vrouw. Vruchtbaarheid Bij dieren, heeft ticagrelor geen invloed op de vruchtbaarheid van zowel mannen als vrouwen (zie rubriek 5.3).

Volwassenen

• Eerste dosis: 180 mg
• Daarna: 90 mg, 2 x /dag
• In combinatie met een onderhoudsdosis acetylsalicylzuur van 75 - 150 mg

Toedieningswijze

• Met of zonder voedsel